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Rééducation des tendinopathies

Dans cette partie je vais vous présenter les éléments à prendre en compte dans la rééducation des tendinopathies.

Tout d’abord le tendon en lui-même dont on va augmenter la résistance en tension, en compression et en friction quand c’est nécessaire. Nous devrons également travailler sa capacité à restituer l’énergie, notamment chez les sportifs. On a vu précédemment qu’on avait peu de chance de rétablir une zone dégénérative d’un tendon, et d’ailleurs des études sur des programmes d’exercices excentriques et en HSR (heavy slow resistance) ont montré qu’il n’y avait pas d’impact direct sur la qualité du tendon dans les zones dégénératives.

Alors comment peut-on espérer rééduquer le tendon ?

Ici on a 2 tendons, un sain et un pathologique. Le vert on a les fibres intactes bien alignés, donc les zones de tendon sain, en bleu on a les fibres discontinu, ondulé mais dont le diamètre est supérieur à 0.38mm, en rouge ce sont des fibrilles désorganisées et en noir des cellules avec du fluide, donc ces 2 dernières représentent la zone dégénérative.

On voit bien que le tendon pathologique est plus épais que le sain, mais surtout quand on compare la superficie de la zone saine entre le tendon sain et le tendon pathologique, on voit que le tendon pathologique possède plus de tissus sains que le tendon normal !

 

Image ci-contre de la publication (ajout des mentions « tendon sain » et « tendon pathologique ») :

Docking, S. I., & Cook, J. (2015). Pathological tendons maintain sufficient aligned fibrillar structure on ultrasound tissue characterization (UTC). Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 26(6), 675–683. doi:10.1111/sms.12491 

Donc d’après Shawn Docking l’épaississement du tendon serait en réalité une réaction d’adaptation du tendon pour conserver ses capacités de résistance. Donc maintenant que vous savez ça, le prochain patient qui vous demandera pourquoi son tendon est gros, vous pourrez lui répondre que c’est parce qu’il s’est adapté pour devenir plus fort 😊

Quand on rééduquera le tendon, on visera donc à augmenter les capacités des fibres périphériques à la zone dégénérative, autrement dit le tour du donut comme l’appelle Craig Purdam

Ensuite on devra rééduquer le muscle pour restaurer ses capacités initiales

Et bien sûr toute la chaine cinétique, car un patient qui consulte pour une tendinopathie aura forcément eu une stratégie de décharge pour limiter la douleur, donc c’est toute la chaine qui souffre et qui perd en capacité, pas seulement le muscle lié au tendon.

Enfin on verra dans le chapitre neurosciences et tendinopathies que des modifications ont lieu au niveau du système nerveux et qu’il existe des stratégies efficaces de rééducation.

Les différentes stratégies de rééducations classiques visent plus ou moins, certains de ses points. Par exemple les protocoles d’exercices excentriques travailleront plutôt sur la résistance à la charge du tendon, de même le protocole Heavy Slow Resistance travaillera notamment sur la force musculaire et sur le tendon mais pas forcément sur sa capacité à restituer l’énergie sur des gestes pliométriques ni à résister aux charges compressives. D’ailleurs ces protocoles ne comprennent pas non plus de rééducation de la chaine cinétique ni du contrôle moteur cérébral.

Jill Cook a proposé un protocole générique en 4 étapes à adapter au patient :

  1. Réduire la douleur :
  • Réduction de la charge totale sur le tendon
  • Travail isométrique à visé antalgique, la dose qu’elle conseille est 70% de la force isométrique volontaire maximale pendant 45 secondes à répéter 5 fois en prenant 2min de repos entre chaque répétition.
  • Suppression des compressions sur le tendon (rejoint le premier point)

2. Rééducation des capacités musculaires :

Cette 2ème étape est déclenchée quand la douleur est sous contrôle, c’est un travail de rééducation des capacités musculaires, en force et en endurance. Dans cette étape on essaye de ne pas trop charger le tendon donc on travaille sur des exercices lents. Cette étape comprend :

  • Renforcement du muscle
  • Le Renforcement de la chaine cinétique
  • Progression lente vers un programme de renforcement fonctionnel en force et/ ou en endurance en fonction des besoins du patient.
  • Le moins de compression possible

3. Rééducation des différentes fonctions du tendon

Dans cette 3ème étape on commence à travailler le tendon plus spécifiquement, en travaillant notamment sur sa capacité à emmagasiner l’énergie grâce à

  • Exercices à poids de corps pour les membres inférieurs. On commence par un travail doux en pliométrie voir pour les membres inférieurs des changement de direction doux. *
  • augmention progressive de la vitesse qui est l’élément le plus contraignant pour les tendon.
  • Travail de la fin d’amplitude en excentrique, ce qui permettra notamment de travailler le tendon en compression.

4. Rééducation de la capacité à libérer de l’énergie

Lors de la 4ème et dernière étape on travaille la capacité du tendon à libérer cette énergie grâce à des exercices spécifiques aux objectifs du patient.

Ci-dessous une infographie assez ludique que nous avions fait pour résumer une conférence de Jill Cook :

Comment ça se passe en pratique ?

Dans cet exemple, au premier rendez-vous le patient a arrêté totalement son activité sportive à cause de la douleur. Nous commençons alors une mise en charge progressive. Malheureusement la troisième séance entraîne une augmentation de la douleur pendant 48h, la séance suivante nous décidons donc de baisser le niveau de charge à celui de la deuxième séance qui n’avait causé aucune douleur. Nous décidons donc de réaliser une augmentation plus progressive, malheureusement cette fois encore impossible de passer le pallier, nous retournons donc au niveau de charge qui n’avait pas causé de douleur précédemment. Nous recommençons une montée en charge progressive qui cette fois se déroule très bien durant 4 séances, à la 5ème nous avons à nouveau une augmentation de la douleur, nous revenons donc au niveau précédent et repartons sur une augmentation très progressive jusqu’à dépasser l’objectif du patient.

Quand on relie les points qui représente la mise en charge du tendon, on voit que la ligne n’est pas du tout linéaire, la progression est en dent de scie, ce qui est tout à fait normal.

Pourquoi certaines séances ont-elles provoquées de la douleur ?

Chaque personne à une charge maximale tolérée, toutes les séances qui ont dépassé ce seuil ont provoqué de la douleur. On voit qu’au cours de la rééducation, ce seuil maximal a augmenté. Cette adaptation a eu lieu grâce aux séances qui on dépassé la charge minimale permettant l’adaptation, et qui n’ont pas dépassé la charge maximale tolérée, c’est la zone d’adaptation.

Chaque personne a aussi un seuil de charge minimale pour éviter la désadaptation, c’est à dire la stimulation minimale qui permet au corps de ne pas se désadapter. De même si le patient dépasse chroniquement la charge maximale tolérée, son tendon se désadaptera par déséquilibre de l’homéostasie comme nous l’avons vu précédemment dans la formation.

Enfin la zone de stagnation, qui ne permet ni de progresser ni de régressé, se situe entre la charge minimale qui permet d’éviter une désadaptation et la charge minimale pour créer une adaptation.

Dans ce second cas, le patient est un sportif qui enchaîne les échecs dans sont activité, la douleur l’oblige à stoppé ses séances où ne lui permet pas d’atteindre les performances visées.

Malgré plusieurs périodes de repos complet, ses performances continuent à diminuer, ces échecs répétés commencent à avoir une répercussion importante sur son moral.

Comment allez vous gérer ce cas ?

 

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