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Rééducation de la tendinopathie du tibial postérieur

Dans les différents programmes de rééducation évalués, les protocoles de renforcement excentriques du tibial postérieur semblent plus efficace que les concentriques2, les étirements semblent conseillés, et une étude associant des ondes de chocs et du renforcement de type gainage du pied a obtenu des résultats prometteurs.3 

Nous allons utiliser le protocole très complet de l’équipe de David Robinson, résident du département de médecine physique et rééducation de la .harvard school publié en 2020 dans le journal of foot and ankle surgery. Ce protocole inclut des ondes de chocs et du gainage du pied. Ensuite nous allons ajouter des exercices de renforcement des muscles extrinsèques et spécifiquement du tibial postérieur, et nous finirons par la présentation des étirements.

Sur ce protocole, les patients ont été recrutés sur 2 principaux critères : un IRM de diagnostic de pathologie sur le tibial postérieur et sur le fait que chacun avait déjà suivi un programme de rééducation sans résultat pour leur pathologie. Malgré l’échec précédent à un programme de rééducation, ce protocole a permis une amélioration significative de l’échelle FAAM.

Ondes de choc

Les ondes de chocs ont été appliqué 3 fois par semaine. Pour les applications très distales, au niveau de l’insertion sur le naviculaire et la partie distale du tibial postérieur, le patient était allongé sur le ventre pour rendre la zone plus accessible, au contraire pour toutes les parties plus proximale du tendon et le corps musculaire, le patient était allongé sur le dos, le genou plié et la hanche en rotation latérale.

A chaque fois 2 zones étaient traitées :

1.  La zone tendineuse du tendon du tibial postérieur : de la zone myo-tendineuse jusqu’à son insertion distale en focalisant sur la zone douloureuse.

Paramètres : Utilisation de la tête céramique, le réglage commence à un niveau faible pour qu’il soit supporté par le patient puis augmenter. L’application moyenne s’est située à 1,8 bars. Ensuite il était pratiqué 3000 coups à 15 Hz. 

Etant donné la proximité du nerf tibial, les patients ont été prévenu qu’en cas d’une sensation de douleur nerveuse ou de symptômes dans le pied, ils devaient prévenir le kiné.

2.  La zone musculaire : à partir de 5 cm au dessus de la malléole jusqu’à l’insertion proximale du tibial postérieur au niveau du genou.

Paramètres : Utilisation de la tête classique (D20 pour cette marque), pression de la tête d’onde de choc appliquée de médial à latérale en postérieur du bord médial du tibial à une force de 2 bars minimum sur 3000 coups à 15 Hz.

Ensuite si le patient ressentait d’autres douleur au niveau d’autres tissus mous, tendineux ou musculaire, les ondes de chocs étaient appliquées dessus aussi. Il a également été indiqué aux, patients de ne pas prendre d’anti-inflammatoires pendant la période de rééducation.

Exercices de gainage du pied

Dans ce protocole de gainage du pied, il est indiqué 3 exercices : le pied court, le yoga du pied et l’abduction/adduction des orteils.

Le pied court est le pilier du programme d’exercices de base du pied exercice, également connu sous le nom de «foot doming», que nous avons vu dans le chapitre du gainage du pied.

Le yoga des orteils est réalisé en ayant le patient étend le gros orteil en gardant les petits orteils au sol puis en alternant en repoussant le gros orteil sur le sol et en soulevant les petits orteils.

L’abduction/adduction consiste simplement à écarter largement les orteils, puis à les rapprocher.

Ces 3 exercices peuvent être effectués jusqu’à 3 fois par jour pour aider à l’activation et au recrutement cohérents de l’intrinsèque muscles. Des progressions de ces exercices sont recommandées en mise en charge. On peut faire faire au patient divers exercices d’équilibre sur une jambe exécutés pieds nus tout en maintenant leur dôme de pied. Des exercices de saut et d’atterrissage sont également prescrits aux patients pour activer leur arche au décollage et à l’atterrissage.

Exercices de renforcement spécifiques du tibial postérieur et des muscles extrinsèques du pied

Les muscles extrinsèque sont renforcé via des exercices spécifique au tibial postérieur et via des exercices pour le complexe soléus-gastronémiens.

1. Exercices spécifiques au tibial postérieur

+ voir les 3 films dans le cours

En excentrique avec bande élastique en chaine ouverte in weightbearing

Une étude ayant comparé le renforcement concentrique et excentrique du tibial postérieur sur des stades 1 et 2 a montré qu’à la fin du protocole le groupe du protocole excentrique a eu les meilleurs résultats d’amélioration et était capable d’effectué des exercices de mise en charge 3,3 fois plus haut que le groupe en concentrique !6

2. Exercices des gastrocnémiens et soléus

Montée pointe de pied en unipodal avec genou tendu et genou plié, 3 x 30 répétitions sur chaque jambe.

 

Etirements

Dans le protocole d’Harvard, aucun étirement n’a été prescrit. Une étude XXX1 indique qu’une meilleure
flexibilité des muscules du mollet permet de décharger le tibial postérieur.
Une protocole publié en 2018 a d’ailleurs inclut un travail excentrique combiné
a des étirements avec de très bon résultats. Nous allons donc décrire les étirements
des gastronémiens et du soléaire utilisé dans ce protocole.

Dans l’ensemble des études utilisant les étirements, les 2 étirements sont prescrit pour 3 à 10 répétitions de 30 secondes chacun et à réaliser de chaque côté, 2 à 4 fois par jour.

On note que ces étirements en flexion dorsale entraine une augmentation des forces de compressions au niveau du tibial postérieur en postérieur de la malléole médiale,5 donc peuvent être contre productif dans la gestion de la douleur chez certains patients. Cependant de nombreuses études les ont utilisés avec succès. Nous insistons sur le fait de rester ouvert d’esprit, et de « tester » certains protocoles avec les patients et de les adapter en fonction des résultats.

 

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