• Votre panier est vide.

La communication, un facteur décisif de la rééducation des tendinopathies

Les exercices de rééducation que vous ferez faire au patient ne constitue qu’une part de la rééducation. Celle-ci sera conditionnée par de nombreux autres facteurs. Nous allons voir dans ce chapitre comment influencer positivement le résultat de vos rééducations des tendinopathies à travers des outils de communication.

Lorsqu’on regarde l’efficacité des programmes de rééducation, pour un même programme on peut retrouver des divergences de 44 à 100% d’efficacité selon les études. 

Alors qu’est ce qui entraine tant de différence entre les résultats des protocoles ?

On a bien sûr les facteurs d’inclusion qui peuvent différer, mais il y a aussi les facteurs cognitifs et contextuels sur lesquels nous pouvons avoir un impact décisif.

L’étude menée par Adrian James Mallow sur ces facteurs cognitifs et contextuels dans les tendinopathies énumère brillamment les différentes stratégies qui permettent d’optimiser le résultat de nos rééducations des tendinopathies.

Les 3 points principaux qu’il souligne sont :

  1. Développer une alliance thérapeutique
  2. Améliorer l’auto-efficacité
  3. Augmenter l’adhérence du patient

 

Les 3 étant interdépendants.

Comment y parvenir ?

L’université de physiothérapie de Sydney a analysé 67 facteurs de communication dans 12 études différentes. Nous avons sélectionné ceux qui semblent favoriser l’alliance thérapeutique et les avons classés dans 3 étapes :

  • La 1ère sans laquelle on ne peut pas accéder aux autres est de gagner la confiance du patient, ce qui permettra de bâtir une alliance thérapeutique de qualité.
  • La seconde étape est de comprendre les objectifs réels du patient ainsi que ses moteurs.
  • Ce qui permettra d’accéder à la dernière étape qui est de le motiver à suivre le programme de rééducation dans la durée.
  •  
Comment établir une relation de confiance avec le patient ?

Bienveillance

Tout d’abord le patient doit se sentir bienvenu et confortable dans la relation. La première étape est de dire bonjour chaleureusement, cela peut paraitre idiot, mais c’est extrêmement important car il s’agit du premier contact avec le patient, d’ailleurs Kate Grander, un médecin atteint d’un cancer et qui a donc été patient a lancé une campagne pour encourager tous le personnel médical à saluer et à se présenter avant toute consultation. Ensuite on retrouve de « traiter le patient d’égal à égal » c’est-à-dire le respecter et ne pas utiliser son statut de soignant pour le dominer, être doux pendant l’examen, être disponible quand il en a besoin et faire preuve de patience envers lui.

Professionnalisme

Établir une relation de confiance passe également par le professionnalisme ce qui sous-entend d’être capable de répondre aux questions, d’être honnête et franc avec lui et apporter des informations qui sont claires et adéquates à son cas.

Attention être professionnel ne veut pas dire parler dans un jargon de professionnel, on doit adapter notre langage au sien pour lui transmettre l’information clairement.

Soutien émotionnel

L’empathie cognitive est la capacité à comprendre les émotions d’autrui, elle permet notamment d’appliquer deux comportements efficaces pour créer une alliance thérapeutique, qui sont, d’être réconfortant et d’apporter un support émotionnel.

Afin de montrer votre support émotionnel, il existe plusieurs techniques.

Tout d’abord le simple « je comprends », quand on dit au patient qu’on comprend ce qu’il traverse, on évite la situation où il se dit « de toute façon il ne peut pas comprendre ce que je ressens », et à la place vous lui apporter un soutien qui vient renforcer votre alliance thérapeutique.

Lorsque le patient n’exprime pas ses sentiments directement, vous pouvez aller chercher des informations à ce sujet, car l’état émotionnel, du patient, envers sa pathologie ainsi que l’impact qu’a celle-ci sur ses émotions a des conséquences directes sur l’auto-efficacité du patient, ainsi que sur son adhérence au traitement. Aborder cet aspect avec votre patient permettra d’adapter nos objectifs et d’aider le patient à suivre la rééducation dans les meilleures conditions possibles et dans un état émotionnel adéquat.

 Il m’est plusieurs fois arrivé à avoir à faire à des patients qui me semblait très fermés, qui ne semblait pas vouloir faire d’effort, mais à chaque fois en restant à l’écoute, en créant des opportunités de discussion pour créer un lien, ils se sont révélés être des patients très intéressants et très motivés. Parfois il ne faut pas hésiter à travailler à casser cette carapace plutôt que de classer ces patients en cause perdue.

 

Etre à l’écoute

Ensuite le patient doit se sentir écouter et se sentir respecté autant au niveau de ses opinions que de ses sentiments. Une technique intéressante est de comprendre ce que le patient pense et ressent et ensuite de lui reformuler en synthétisant plusieurs informations qu’il vous a donné. Par exemple si le patient vous dit qu’il a moins mal qu’avant, qu’il ne peut pas reprendre ses activités, et qu’il est frustré, vous pouvez lui dire : si je comprends bien la douleur que vous ressentiez commence à se dissiper, mais vous ne pouvez toujours pas reprendre vos activités, ce qui vous cause de la frustration. D’ailleurs le simple fait de répéter les choses avec les propres mots du patient a fait ses preuves en termes d’aptitudes de communication empathique.

Globalement la première étape de la relation avec le patient doit permettre au patient de vous considérer comme personne digne de confiance pour traiter son cas. Ensuite vient le travail sur les croyances et la motivation à suivre le traitement. D’ailleurs le Dr Debra Rotor a trouvé lors d’une méta-analyse que la confiance du patient était le facteur le plus déterminant, de l’adhérence du patient au protocole alors que la sympathie du thérapeute n’a pas d’impact sur cette confiance. Un second facteur très important est le sentiment que le thérapeute se préoccupe réellement de son de son cas.

Comment comprendre les objectifs et les moteurs réels du patient ?
  • Pour y parvenir on doit avant tout laisser parler le patient, on appelle cela l’interrogatoire centré sur le patient. L’opposé est l’interrogatoire centré sur le praticien qui est en général trop centré sur les informations que nous pensons avoir besoin en tant que thérapeute comme la localisation de la douleur, son intensité sur une échelle de 0 à 10 etc… le risque de conduire des interrogatoires trop directifs est d’empêcher le patient de s’exprimer librement et donc de polluer son discours, et donc, ses besoins réels. 

Pour faciliter l’apport d’informations spontanées par le patient il existe plusieurs outils :

  • Les encouragements non verbaux, grâce à des expressions du visage ou des hochements de tête pour l’encourager à continuer à parler.
  • Le silence, en gardant le contact visuel et en ayant une posture d’ouverture.
  • Petits mots non directifs comme “je vois”, “oui c’est sûr” ou tout simplement mmm mmm.
  • Questions ouvertes plutôt que fermées. Une question fermée est par exemple « avez-vous mal ? » ce type de question encouragera le patient à répondre par oui ou par non. L’équivalent en question ouverte sera « que ressentez-vous ? », ce qui permettra plus de liberté dans la réponse du patient et donc plus d’informations.

Tous ces outils permettent de montrer au patient qu’il a toute notre attention, qu’il peut parler librement. D’ailleurs toutes ces techniques vont favoriser le sentiment du patient qu’on s’intéresse vraiment à son cas, et donc comme nous l’avons vu précédemment favorisera la confiance qu’il a en nous.

Ensuite on a des techniques légèrement directrices, pour en apprendre plus sur un sujet bien précis, par exemple le patient vous indique que sa douleur d’épaule lui donne des insomnies, pour en savoir plus vous pouvez répéter “ des insomnies ?”, ou “dites m’en un peu plus sur votre insomnie”.

La conversation centrée sur le patient permet également d’identifier plus aisément les moteurs du patient, c’est-à-dire les leviers qui nous serviront à le motivé durant la rééducation. On reconnait ces moteurs via des expressions très spécifiques comme « je veux » « j’aimerais » « j’espère », « mon objectif est de ». Nous verrons un exemple plus tard. Si ces informations ne sont pas venues naturellement dans la conversation, vous pouvez bien sur les demander directement au patient.

Comment motiver le patient et maintenir cette motivation pour plus d’auto-efficacité et d’adhérence à la rééducation ?

Rappel des objectifs

Tout d’abord l’étape précédente nous a permis de définir les objectifs prioritaires du patient, mais aussi ses contraintes, ce qui va nous permettre d’adapter notre programme à celles-ci. L’étape précédente nous a permis également d’identifier les motivations réelles du patient, par exemple de rejouer au tennis, mais plus précisément de gagner un tournoi bien précis. Ces informations pourront être rappelées au patient durant la rééducation pour le remotiver par exemple en lui disant « rappelez-vous qu’on doit gagner ce tournoi en fin d’année », d’ailleurs dans cette phrase on indique au patient qu’on a un objectif en commun ce qui est très favorable à notre alliance thérapeutique.

Affirmations positives

Une technique de motivation qui permet également de renforcer le lien avec le thérapeute sont les affirmations positives. Comme par exemple « vous êtes une personne courageuse » ou « vous êtes une battante ».

Petites victoires

L’auto-efficacité va dépendre de la façon dont le patient interprète ses symptômes et sa confiance envers les exercices pour guérir sa pathologie. La confiance envers les exercices va dépendre de la relation de confiance qu’il a avec nous, mais aussi aux petites victoires que le patient obtiendra à travers les exercices. Elle passe par 2 éléments, l’adéquation des sensations lors des exercices avec ce qu’on lui a décrit, et notre rôle de fixer des objectifs réalisables afin d’obtenir ces petites victoires. Ces petites victoires peuvent apparaitre sous la forme d’une augmentation de charge de travail, ou par exemple une disparition des douleurs dans une expérience de vie quotidienne ; c’est notre rôle d’y prêter attention et de l’en féliciter pour le motiver. Lorsque c’est la propre expérience du patient qui lui montre que ce sont les exercices qui le guérissent, on est beaucoup plus efficace, que lorsqu’on essaie de le convaincre avec notre seule parole.

Education de la douleur

Le programme d’exercice basé sur la charge entraine forcément à un moment ou un autre de la douleur. Cette douleur ne doit pas être interprétée négativement par le patient car elle aurait tendance à le décourager et à l’orienter, vers la passivité. Donc une éducation de la douleur est importante afin de lui faire voir le bon côté de celle-ci. Le patient doit avoir conscience que lors des exercices c’est lui, qui contrôle la douleur et la quantité qu’il accepte de ressentir, ce n’est une contrainte, il a le contrôle dessus. D’ailleurs cette douleur est la preuve qu’il travaille sur la bonne structure.

Avec une vision positive de la douleur et une bonne confiance en l’efficacité des exercices, l’encourager à les pratiquer seul sera beaucoup plus facile, c’est la porte d’entrée à un travail d’auto-rééducation qui permet de générer de l’auto-efficacité.

Vaincre les peurs

Cependant les peurs peuvent bloquer cette auto-efficacité, par exemple la peur de la rupture tendineuse est très fréquente, alors qu’on sait qu’un tendon douloureux n’est pas plus à risque de rupture qu’un tendon sans douleur. Chaque patient à des peurs différentes, nous devons les comprendre et utiliser nos connaissances pour les désamorcées.

Les attentes négatives du patient par rapport aux résultats peuvent également le décourager. Par exemple on sait qu’un tendon dégénératif restera dégénératif, le patient peut s’en inquiéter car son tendon ne redeviendra pas normal à l’imagerie, c’est donc notre rôle de le rassurer. Dans ce cas je leur dis souvent :

Est-ce que les fruits du jardin sont aussi beau que ceux du super marché ? Non, ils sont souvent, un peu déformés, ou ont des petits trous, et pourtant ils sont meilleurs, parce qu’ils ont vécu dans un environnement réel. Votre tendon n’a pas un aspect parfait, tout simplement parce qu’il a vécu, pas parce qu’il est moins bon qu’un autre, c’est un tendon qui s’est adapté.

Quelle est l’importance des mots utilisés ?

Une étude de 2017 sur les mots utilisés pour décrire les pathologies à trouvé que généralement plus les mots utilisés ont une consonance médicale ou plus ils sont précis, plus les patients plus les patients pencheront vers un traitement invasif. Dans le cas d’une fracture osseuse, une étude à comparer l’attente d’un traitement invasive c’est-à-dire une opération ou la mise en place d’un plâtre, contre l’attente d’un traitement moins invasif comme une attelle ou aucun traitement. Les patients s’attendaient à être opéré ou plâtrer dans 58% des cas lorsqu’on leur disait que leur os était cassé, dans 42% des cas quand on leur disait qu’il avait une fracture, et dans seulement 19% des cas quand on leur annoncé qu’il avait une fissure dans l’os. 

Donc la façon de présenter la pathologie influence directement l’attente du patient par rapport au traitement. On imagine très bien que lorsqu’on dit à un patient qu’il a une déchirure, il s’attende à devoir immobiliser son articulation pour attendre que la zone cicatrice et pas du tout de faire des exercices car il aurait peur qu’ils aggravent sa déchirure. De même lorsqu’on dit à un patient qu’il a une tendinite, le suffixe « ite » évoquant une inflammation, le patient s’attendra à un traitement par anti-inflammatoire associé à du repos.

En réalité peut importante que le mot qu’on utilise soit juste ou pas d’un point de vue scientifique, ce qui compte c’est ce qu’il va évoquer au patient et vers quel traitement ce mot va l’orienter.

Actuellement on utilise beaucoup le mot tendinopathie, parce que c’est un terme qui est assez vague et qui nous laisse la possibilité d’expliquer au patient ce que c’est. Par contre nous n’avons pas trouvé d’étude sur l’impact  de l’utilisation du mot tendinopathie sur le patient, mais le suffixe « pathie » indique la présence d’une maladie, ce qui pourrait être anxiogène pour certains patient et orienté vers l’utilisation de médicaments. 

Peut être qu’un terme plus simple comme une tendon réactif serait plus adapté, une étude à ce sujet serait très intéressante pour nous orienter sur le vocabulaire à utiliser.

Ci-dessous des vidéos anglophones traitant de la communication avec le patient. Pour mettre les sous-titres en français, il suffit de cliquer « sur sous-titre », puis dans les paramètres de mettre la traduction automatique en français des sous-titres  :

Dans les 2 premières vidéos, vous allez assister à 2 entretiens menés complétement différemment. Je vous laisse vous faire votre propre idée :

Dans cette première vidéo, le clinicien ne prend pas réellement en compte les difficultés émotionnelles de la maman, mets en doute les dires du patient (le problèmes m’indique que vous ne faite pas ça bien), a un côté moralisateur, et dominateur qui tente d’imposer le choix à la maman.

Ce comportement part probablement d’un bon sentiment, d’éviter au bébé de souffrir du comportement de la maman, mais on voit clairement que la maman se braque, est gênée. A la fin elle accepte à contre cœur face à la pression du praticien, se n’est pas une décision qui vient d’elle.

Produced by University of Florida Department of Psychiatry. Funded by Flight Attendant Medical Research Institute Grant

Dans cette seconde vidéo, le thérapeute essaie de comprendre la maman, elle la met d’abord en confiance en utilisant des techniques comme le fait de résumer ce que la maman dit, puis met le doigt sur un élément fondamental : la maman n’est pas convaincu que fumer à côté de son bébé est mauvais. 

Ensuite on voit que l’entretien  reste centré sur la maman, c’est elle qui va donner ses propres arguments sur le pourquoi elle doit arrêter de fumer. On découvre que la maman est prête à faire le pas, elle l’a d’ailleurs déjà fait auparavant, mais elle a besoin d’aide cette fois ci. Grâce au comportement bienveillant du praticien, la maman l’assimile à une alliée dans sa démarche ce qui l’encourage à continuer dans cette voie.

Produced by University of Florida Department of Psychiatry. Funded by Flight Attendant Medical Research Institute Grant

Pour les 2 prochaines vidéo, vous allez assister à 2 entretiens motivationnels exécuter par 2 experts dans leur domaine, professeur Stephen Rollnick et le Dr Alan Lyme. Je vous invite pendant le visionnage à noter les différentes techniques utilisées pendant l’entretien. Bon visionnage

physio-learning©. Tous droits réservés. Cliquez ici pour voir les conditions d'utilisations