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Diagnostic différentiel avec les neuropathies

Plusieurs pathologies peuvent entrainer des douleur talo-plantaire comme :

– Les fasciites (diagnostic vu dans la formation)

– Les factures calcanéennes

– Les atrophies du coussin graisseux du talon

– Les douleurs neurogènes : que nous allons voir ci-dessous car très fréquentes 

Pour bien comprendre les risques neurogènes, nous allons revoir rapidement l’anatomie locale.

Anatomie et Imagerie de la région1

Le nerf tibial est le plus gros des 2 divisions majeur du nerf sciatique. Le nerf tibial se divise ensuite en 3 branches :

-Le nerf calcanéen médial

-Le nerf plantaire medial

-Le nerf plantaire latéral, qui se divise lui même en notamment la première branche du nerf plantaire latéral, aussi appelé le nerf de Baxter

Visualisation de l’espace anatomique :

(A1) : Centre de la malléole médiale

(A2) : bout de la malléole médiale

(B) : Centre du calcanéus

(C) : Tubérosité du naviculaire

Ligne verte : Ligne malléo-calcanéaire de Dellon-McKinon 

Triangle noir : Triangle de Heimkes

Lors de la dissection, on voit clairement la branche mediale calcanéenne (mcn) qui remonte en surface en passant dans le tube (flèche rouge) formé par l’extension du ligament lacinate.

Voici la superposition des différents points avec la vue de dissection pour bien se rendre compte de l’anatomie locale.

Ci-dessous une vue échographique de la zone :

Dans 80% des cas voici comment se fait la division des branches nerveuses (ci-contre).

mpn = Nerf plantaire médial

lpm = Nerf plantaire latéral

ms = septum intermusculaire médial

bn =  Nerf de Baxter

 

ILes pathologies liés à ces nerfs peuvent avoir 2 originies : soit par compression, soit par neuropathie du à une pathologie systèmique comme le diabète.

Voici le territoire cutané de la face plantaire du pied [7] :

LPN : nerf plantaire latéral

MPN : Nerf plantaire médial

MCN : Nerf calcanéen médial

SN : Nerf saphène

Nerf plantaire médial

les cas de compression du nerf plantaire médial sont extrêmement rare. [7]

Le diagnostic palpatoire se fait lorsque la sensibilité se situe au niveau médiale de l’arrche, autour de la tubérosité du naviculaire. [11]

Nerf calcanéen médial

Le nerf calcanéen médial se divise généralement en une branche antérieure et une postérieure, il innerve la plupart du tissus graisseux du coussin du talon et les tissus superficiels du calcanéus.

Le nerf calcanéen médial est le second nerf le plus responsable de douleur talo-plantaire d’origine neurogène. Pour ce nerf la compression est extrémement rare, parfois les problèmes surviennent lorsque le nerf est traumatisé  ou irrité après une atrophie des coussin graisseux du talon, mais le plus souvent, il s’agit de pathologie neurogène secondaire d’un diabète. [7]

Diagnostic

Diagnostic palpatoire :

1) sensibilité au niveau de la partie antéro-médiale du coussin graisseux du talon et de l’abducteur de l’hallux

2) la pression sur le nerf irradie en distal

3) Très faible sensibilité au niveau proximal du fascia plantaire

Neuropathie de Baxter

Le nerf de Baxter par ses branches motrices innervent le court fléchisseur des orteils, le carré plantaire et l’abducteur du petit orteil. Par ses branches sensitives il énerve le périoste du calcanéus (ce qui peut se rapprocher d’une douleur talo-plantaire) et le long ligament plantaire. [2] Son trajet est variable, voici ci dessous un schéma qui représente 2 types de trajets :

On retrouve une association avec les tendinopathies d’Achille, la présence d’épine calcanéénne et la présence d’une fasciite plantaire. [4,5] La compression peut également provenir de la configuration anatomique des pieds creux ou pied plat ou des ostéophytes du calcanéus.

Sa tendance à être impliqué dans des pathologies est probablement dû à sa course qui est très sujette à des entrapements dans 2 zones : 

1) En antérieur de la tubérosité calcanéenne, notamment s’il y a la présence d’une épine calcanéenne ou une fasciite plantaire [8, 9]

2° Entre le  fascia profond de l’abducteur de l’hallux (AH) et la partie médiale de la tête du carré plantaire (QP) : Entrapment site (zone de compression possible)

Diagnostic

Palpation :

A la palpation il y a une sensibilité autour de la zone du nerf, si ce n’est pas le cas il y a peut de chance qu’il est une pathologie à ce niveau. On a également souvent une sensivilité au niveau de tout le talon et en proximal du fascia plantaire. [9,10] 

 

Le schéma ci-contre représente les zones les plus sensibles en fonction des pathologies [7] :

(1) : Fasciite plantaire [13,14,15]

(2) : Compression de la première branche du nerf plantaire latéral (nerf de Baxter) [15,16]

(3) Vrai, isolé fasciite plantaire [15,16]

(4) atrophie du coussin adipeux du talon [15]

 

Test de Tinel

Le test de Tinel n’est positif que dans 17% des cas pour le nerf de Baxter.

Le diagnostic différentiel se pose généralement par IRM.  Le neuropathie de Baxter est mise en évidence par  par une atrophie isolé de l’abducteur du petit orteil. On voit souvent un œdème du muscle, visualisé par un signal T1 diminué ou normal et un signal T2 augmenté, et sur le long terme une atrophie avec un remplacement par du tissus adipeux. 

Causes

Pour terminer le chapitre : https://www-sciencedirect-com.ressources-electroniques.univ-lille.fr/science/article/pii/S1356689X0700046X#bib84

j’en suis à Tests neurodynamiques

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